家庭住址：

家长电话：

事由：

年    月    日

起止时间：     月    日 至     月    日     共    天

审    批    意    见

辅导员：

系部：

学生处：

校领导：

班级：

姓名：

学生电话：

第二联

（学生干部和科任老师检查用）

家庭住址：

家长电话：

事由：

年    月    日

起止时间：      月    日 至     月    日    共    天

审    批    意    见

辅导员：

系部：

学生处：

校领导：

准假权限：辅导员1天，系部3天，学生处1周内，一周以上请校领导签字。

            请   假   条 NO：

班级：

姓名：

学生电话：

第三联

（舍务管理中心查寝用）

家庭住址：

家长电话：

事由：

年    月    日

起止时间：     月    日 至     月    日     共    天

审    批    意    见

辅导员：

系部：

学生处：

校领导：

准假权限：辅导员1天，系部3天，学生处1周内，一周以上请校领导签字。